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法規名稱: 全民健康保險醫療服務審查業務委託辦法
發布日期: 民國 101 年 10 月 30 日
法規類別: 行政 > 衛生福利部 > 社會保險目
本辦法依全民健康保險法第六十三條第四項規定訂定之。
保險人得依醫療給付費用總額部門,就其醫療服務審查業務,分別委託專
業機構、團體辦理。
保險人應與受委託專業機構、團體簽訂委託契約。
受委託專業機構、團體辦理醫療服務審查業務,涉及公權力行使時,應由
保險人為之。
醫療服務審查業務委託辦理之項目如下:
一、擔任審查業務醫藥專家(以下稱醫藥專家)之遴聘及管理。
二、對於全民健康保險醫事服務機構(以下稱保險醫事服務機構)辦理本
保險醫療服務之審查業務。
三、審查業務品質之管理及提升。
四、保險人指定項目之審查。
五、保險人審查業務所需之專業諮詢。
六、保險醫事服務機構對審查作業之申訴及處理機制之建立。
七、醫療服務審查方法及規範之研擬。
八、審查業務所需之保險醫事服務機構輔導及訪查作業。
九、審查決定之爭議審議、訴願及訴訟案件,其出席、出庭之協助答辯及
書面答辯撰擬。
委託期間、委託費用、各期支付方式及條件,應於委託契約中明定。
受委託專業機構、團體,應具備下列資格或條件:
一、依人民團體法規定,經中央目的事業主管機關許可設立與醫療業務相
關之職業團體或社會團體,或經主管機關許可設立之衛生財團法人。
二、協調整合保險醫事服務機構及相關專業團體之能力。
三、履行委託事項及其品質管控之能力。
保險人應以公開招標方式,辦理委託事項。
保險人應公布受委託專業機構、團體名稱、委託事項、經費及期間。
保險人於委託期間,因政策變更,受委託專業機構、團體繼續履行不符公
共利益者,得報經主管機關核准,終止部分或全部契約,並補償受委託專
業機構、團體所受之損害。但不包括所失利益。
受委託專業機構、團體或保險人於委託期間內,因天災或事變等不可抗力
或非可歸責之事由,致未能依時履約者,得展延履約期限;不能履約者,
得免除契約責任,保險人並得終止契約。
受委託專業機構、團體應成立醫療服務審查專責單位,並依保險人所屬分
區,組成審查分支單位,履行委託事項。
受委託專業機構、團體應擬訂醫藥專家遴聘原則,經保險人核定後,始得
遴聘。
受委託專業機構、團體應擬訂保險醫事服務機構輔導方案,經保險人核定
後,辦理輔導業務。
受委託專業機構、團體得依全民健康保險相關法規、醫療服務給付項目及
支付標準、藥物給付項目及支付標準,擬訂專業審查基準,經保險人核定
後,辦理本辦法之委託事項。
保險人應監督受委託專業機構、團體履行委託事項之品質及效率;其監督
項目如下:
一、審核受委託專業機構、團體研擬之醫療服務審查方法及規範。
二、監測及輔導受委託專業機構、團體之審查品質。
三、審查受委託專業機構、團體之履行報告。
前項監督,得採書面審查、實地審查、會議審查、意見調查或請受委託專
業機構、團體進行專案報告等方式為之。
保險人發現受委託專業機構、團體有應改善事項者,得請受委託專業機構
、團體提出說明,並通知限期改善;屆期未改善或情節重大者,保險人得
終止契約之部分或全部。
受委託專業機構、團體履行委託事項有違失或洩漏職務上之機密,致保險
人受損害或侵害第三人權益者,應負相關法律之責。
本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。