一、申請人之姓名、出生年月日、住、居所、身分證明文件字號。如係法人或其他設有管理人或代表人之團體，其名稱、事務所或營業所及管理人或代表人之姓名、出生年月日、住、居所。

二、有代理人者，其姓名、出生年月日、住、居所及身分證明文件字號，並應於最初為爭議審議行為時，提出委任書。

三、請求之事項。

四、申請審議之事實及理由。

五、收受或知悉保險人原核定通知之年、月、日。

六、證據。其為文書者，應添具繕本或影本。

七、保險人原核定通知文件及相關文件資料繕本或影本。

八、年、月、日。

保險人依第八條第二項規定提出之意見書，應載明下列事項：

一、原核定通知文件未附記理由者，其理由。

二、申請審議案件之事實上或法律上爭點及其所持見解。

三、對於申請人所主張各項爭點，逐一表示意見；其為反對意見者，並應附具理由。

四、據以作成原核定通知之證據資料。

申請人得以書面向爭審會請求閱覽、抄錄、影印或攝影卷內文件。但下列文件不在此限：

一、審定擬辦之文稿。

二、審定之準備或審議文件。

三、為第三人正當權益有保密必要之文件。

四、其他依法律或基於公益，有保密必要之文件。

爭審會於必要時，得依職權或依申請人之申請，通知其於指定期日、處所陳述意見。

一、申請書不合法定程式不能補正或經通知補正而屆期不補正。

二、申請審議逾法定期間。

三、非第三條第一項所定之人而提出申請。

四、原核定通知已不存在。

五、對已審定或已撤回之爭議案件重行提出申請。

六、爭議之內容非第二條所定事項。

一、第十四條第一項第一款之事項。

二、主文、事實及理由。其中事實部分，得僅記載有爭議之爭點；其依第十八條第一項各款規定應為不受理之審定者，得不記載事實，並引據該條項款以代理由。

三、機關及其首長。

四、年、月、日。