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法條

法規名稱: 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法
本辦法第六條及第十條所稱預估點值,依下列原則辦理:
一、點數:依受理當月送核及補報之申請點數計算,加計預估核減率。
二、跨區就醫比例:一至六月以前一年上半年跨區就醫比例估算,七至十二月以前一年下半年跨區就醫比例估算。
保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用,且無第三條第二項所列情事者,保險人應依下列規定辦理暫付事宜:
一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者,暫付八成五。
二、核付紀錄滿三個月以上者,以最近三個月核減率之平均值為計算基準,其暫付成數如附表一。
三、每點暫付金額以一元計算,計算至百元,百元以下不計。屬各醫療給付費用總額部門(以下稱總額部門)之保險醫事服務機構,每點暫付金額,以最近三個月預估點值計算,計算至百元,百元以下不計,但每點暫付金額仍以不高於一元為限。
四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用,經保險人審查後,其核定金額低於暫付金額時,保險人應於應撥付醫療費用中抵扣,如不足抵扣,應予以追償。
前項第三款屬各總額部門醫療費用每點暫付金額,保險人得另與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體,共同擬訂每點暫付金額訂定原則,並依本法第六十一條第四項規定研商後,由保險人報請主管機關核定後公告。
藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構所適用之每點暫付金額,比照西醫基層總額部門計算。
保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件,保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定,屆期未能核定者,應先行全額暫付。
前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件,每點核定金額之計算依下列規定辦理:
一、以最近一季結算每點支付金額計算,或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。
二、受理當月之預估點值尚未產出時,則以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。
三、保險人得另與各總額部門審查業務受託專業機構、團體或各總額相關團體,共同擬訂每點核定金額訂定原則,並依本法第六十一條第四項規定研商後,由保險人報請主管機關核定後公告。
藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構所適用之每點核定金額,比照西醫基層總額部門計算。
非屬各總額部門之保險醫事服務機構,每點核定金額,以一元計算;若總核定點數超過全民健康保險會協定當年度該項服務之預算時,依本法第六十二條第三項辦理。