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│社會教助機構申請獎勵事蹟表 │
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│申請│ 日期│負 責 人│機構│承辦│聯絡│
│ │設立許可 ├──┬──┤ │ │ │
│機構│ 文號│職稱│姓名│地址│人員│電話│
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│具體│ │
│事蹟│ │
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│層轉│□1 從事社會救助研究發展具卓越績效者：（請│
│機關│ 說明） │
│審核│ │
│意見│□2 其他辦理社會救助業務，具有特殊貢獻者：│
│ │ （請說明） │
│ │ │
│ │ （機關戳記）│
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│核章│機關│ │業務│ │承辦│ │
│處 │首長│ │主管│ │人員│ │
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│說明：具體事蹟請附證明文件影本俾便審核作業。 │
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