本法第三十四條之五所定扶助金之申請，應以書面載明下列事項，並檢附相關資料，由申請人或代理人簽名或蓋章，向被害人在我國戶籍所在地之審議委員會為之：
一、申請人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業、住所或居所。有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業、住居所或事務所。
二、申請扶助金之資格、事實及理由。
三、申請人與被害人之關係。
四、優先申請順序之同一順位遺屬之人數。
五、已受有損害賠償給付或外國犯罪被害補償給付之情形。
六、審議委員會。
七、申請年、月、日。
扶助金之申請，不合規定程式或資料不全者，審議委員會應定相當期間命其補正；逾期不補正或無可補正者，應以決定駁回之。