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條文內容

法規名稱: 全民健康保險爭議事項審議辦法 EN
法規類別: 行政 > 衛生福利部 > 社會保險目
第 21 條
醫療費用案件之審議申請,應填具申請書及案件明細(如附表一、二),
載明下列事項,由申請人蓋章:
一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。
二、請求之事項。
三、申請審議之事實及理由。
四、收受或知悉保險人複核通知之年、月、日。
五、病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件;其為文書者
,應添具繕本或影本。
六、保險人複核通知文件及有關文件資料繕本或影本。
七、年、月、日。
前項第三款事實及理由,應依所定格式之欄位填寫。
申請人檢送第一項附表二案件明細及其所載相關文件、資料,經由爭審會
指定系統以電子文件形式傳送者,免另備紙本及實體資料。但爭審會認有
必要時,得通知申請人檢附。