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條文內容

法規名稱: 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法
法規類別: 行政 > 衛生福利部 > 社會保險目
第 22 條
保險醫事服務機構申報之醫療費用案件,保險人得採抽樣方式進行審查。
前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣,隨機抽樣以等比例回推,立意抽樣
則不回推。
隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值,由保險人與各總額部門審查業
務受委託專業機構、團體或各總額相關團體共同擬訂,並依本法第六十一
條第四項規定研商後,由保險人報請主管機關核定後公告。
保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析,依分析結果,
得免除、增減抽樣審查或全審。
保險人得與保險醫事服務機構協商,以一定期間抽取若干月份之審查結果
,做為該期間其他月份核減或補付作業之計算基礎。
隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。