前條申請,應檢具下列文件之影本:
一、戶口名簿或戶籍謄本;其居所與戶籍所在地不同者,另檢具居所村(里)長開立之居住事實證明。
二、全民健康保險特約醫療機構之當次就醫或入住之長照機構繳費收據。
三、下列文件之一:
(一)轉診就醫者:居住地醫療機構開立之健保轉診單,及接受轉診醫療機構之回復單;其因慢性疾病轉診就醫者,得僅檢具該年度初次轉診就醫之轉診單。
(二)重大傷病就醫者:該年度初次就醫六個月內開立之診斷證明書。
(三)緊急傷病回診追蹤就醫者:該次緊急傷病就醫醫療機構門診預約單。
前項文件,直轄市、縣(市)政府得要求申請人提出正本核對。