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法規名稱: 保險業招攬及核保理賠辦法
修正日期: 民國 108 年 04 月 01 日
法規類別: 行政 > 金融監督管理委員會 > 保險目
本辦法依保險法(以下簡稱本法)第一百四十八條之三第二項規定訂定之

本辦法所稱保險業招攬人員,指下列人員:
一、保險業從事保險招攬之業務人員。
二、為保險業從事保險招攬之保險代理人及其業務員。
本辦法所稱保險業核保人員,指為保險業依核保處理制度及程序從事評估
危險並簽署應否承保之人。
本辦法所稱保險業理賠人員,指為保險業依保險契約與理賠處理制度及程
序從事保險賠款或給付理算並簽署應否賠償之人。
保險業應建立其內部之招攬、核保及理賠處理制度及程序。
保險業訂定其內部之業務招攬處理制度及程序,至少應包含並明定下列事
項:
一、保險業從事保險招攬之業務人員資格、招攬險種、在職訓練、獎懲及
權利義務。
二、保險業從事保險招攬之業務人員酬金與承受風險及支給時間之連結考
核,招攬品質、招攬糾紛等之管理。
三、保險業從事保險招攬之業務人員代收保險費之收費作業、送金單或收
據之領用、收費時間及繳回等管理。
四、依行銷通路別及其特性訂定應遵行之事項。
五、保險業從事保險招攬之業務人員應充分瞭解要保人及被保險人之事項
,其內容至少應包含:
(一)基本資料:
1.要保人及被保險人之基本資料(至少應包含姓名、性別、出生年
月日、身分證字號及聯絡方式;若為法人者,為法人之名稱、代
表人、地址、聯絡電話);
2.要保人與被保險人及被保險人與受益人之關係;
3.其他主管機關規定之基本資料。
(二)要保人及被保險人是否符合投保之條件。
(三)要保人及被保險人之投保目的及需求。
六、保險商品適合度政策,其內容至少應包含:
(一)要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品。
(二)要保人投保險種、保險金額及保險費支出與其實際需求具相當性。
(三)要保人如係投保外幣收付之保險商品,應瞭解要保人對匯率風險之
承受能力。
(四)要保人如係投保投資型保險商品,應考量要保人之投資屬性、風險
承受能力,並確定要保人已確實瞭解投資型保險之投資損益係由其
自行承擔,且不得提供逾越要保人財力狀況或不合適之商品。
七、保險業從事保險招攬之業務人員有誠實填寫招攬報告書之義務,其內
容至少應包含:
(一)招攬經過。
(二)被保險人工作年收入及其他收入。
(三)要保人及被保險人是否投保其他商業保險。
(四)家中主要經濟來源者。
(五)身故受益人是否指定為配偶、直系親屬,或指定為法定繼承人,且
其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定。若否,應說明原因。
(六)其他有利於核保之資訊。
八、保險業或其從事保險招攬之業務人員不得有下列情事:
(一)以未具保險業招攬人員資格者為招攬。
(二)對要保人或被保險人以錯價、放佣或其他不當折減保險費之方法為
招攬。
(三)以誇大不實、引人錯誤之宣傳、廣告、以不同保險公司之契約內容
作不當比較或其他不當之方法為招攬。
(四)使用未經保險業同意之文宣、廣告、簡介、商品說明書及建議書等
文書為招攬。
(五)慫恿要保人或被保險人違反告知義務或以不當之手段唆使要保人辦
理退保、轉保、縮小保額、繳清、展期或貸款等行為。
(六)酬金支付對象與要保書所載招攬人員不同。
(七)挪用或侵占保險費。
(八)未確認要保人或被保險人對保單之適合度。
(九)其他損害要保人、被保險人或受益人權益之情事。
九、保險業應要求為其從事保險招攬之保險代理人及其業務員遵循下列事
項:
(一)保險代理人管理規則、保險業務員管理規則之規定及保險代理合約
之約定。
(二)除本項第一款之獎懲及第二款之酬金與承受風險及支給時間之連結
考核等事項外,應依據本項第一款至第八款所列事項辦理,並明定
於保險代理合約。
十、其他主管機關規定應遵行之事項。
保險業應要求業務往來保險經紀人遵行下列事項:
一、符合保險經紀人管理規則之規定及業務往來合約之約定。
二、不得以保險費折讓或其他不當之誘因向要保人推介保險商品。
三、不得有其他損害要保人、被保險人或受益人權益之情事。
第一項第七款之規定,於招攬財產保險時,得不適用。
第一項第七款所規定之招攬報告書內容,於招攬微型保險時得不適用,由
保險業依其內部風險控管考量自行訂定。
保險業訂定其內部之核保處理制度及程序,至少應包括並明定下列事項:
一、聘用核保人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。
二、受理要保書至同意承保出單之程序及流程圖,其中至少應包括核保準
則、財務核保機制、生調體檢標準、保險通報機制、分層負責授權權
限、再保險安排等。
三、瞭解並評估要保人與被保險人保險需求及適合度之政策:
(一)要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品。
(二)評估要保人投保險種、保險金額及保險費支出與其實際需求已具相
當性。
(三)要保人如係投保外幣收付之保險商品,已評估要保人對匯率風險之
承受能力。
(四)要保人如係投保投資型保險商品,已評估要保人之投資屬性、風險
承受能力,並已評估要保人確實瞭解投資型保險之投資損益係由其
自行承擔,且不得提供逾越要保人財力狀況或不合適之商品。
四、評估保險金額、保險費與要保人或被保險人收入、財務狀況與職業等
間具相當性之作業程序。但對於一定保險金額以上之人壽保險、傷害
保險及旅行平安保險,則應落實查證要保人或被保險人收入、財務狀
況及職業等之資訊或文件是否合理可信,以及其與保險金額或保險費
具相當性。
五、確認要保人身分與其確有投保、被保險人身分與其確有同意之作業程
序。
六、確認受益人之指定或變更經被保險人同意之作業程序。
七、確認要保人有申請影響危險評估之保險契約內容變更,以及要保人與
被保險人身分及簽章之作業程序。
八、保存承保件及未承保件要保人、被保險人與受益人個人資料之方式、
保存期限及銷毀之作業程序。
九、不得有下列情事:
(一)未具核保人員之資格執行核保簽署作業。
(二)未依保險商品內容予以評估並簽署承保。
(三)對特定承保對象,或僅因被保險人為身心障礙者而有不公平待遇。
但訂立保險契約時,係以保險精算及統計資料作為危險估計之基礎
者,不在此限。
(四)以保單追溯生效方式承保。但依國際慣例、政府採購法採購或招標
之契約或法律另有規定者,不在此限。
(五)未確實審閱要保人或被保險人及保險業招攬人員之簽章、簽署或其
他法令規定足資證明要保人投保意願之相關證據或填報內容。保險
代理人公司或保險經紀人公司之業務,係由其所屬保險業務員招攬
者,保險業務員未於要保書上簽章或未由合格保險代理人或保險經
紀人簽署。
(六)未落實要保人或被保險人財務核保程序、保險通報機制或適合度政
策,或未保留執行保險通報查詢機制相關書面及核保評估文件。
(七)其他損害要保人、被保險人或受益人權益之情事。
十、其他主管機關規定應遵行之事項。
前項第二款有關財務核保機制、生調體檢標準及第四款至第七款,得不適
用於財產保險商品、微型保險商品及其他特定保險商品。
保險業依據第一項第二款所訂之財務核保機制與生調體檢標準、第三款評
估要保人與被保險人保險需求及保險適合度政策,以及第四款至第七款之
作業程序應報主管機關備查。
第一項所稱保險通報機制,係指保險業於受理要保書、同意承保出單及保
險契約狀態有異動時,報送人身保險契約之特定資料至保險業通報作業資
訊系統,並於執行核保作業時至該系統查詢要保人及被保險人之相關資訊
,以作為作成核保決定之參考。
第一項第八款對於未承保件個人資料之保存程序,應符合下列規定:
一、保存期限不得逾未承保確定之日起五年。但法令另有較長保存期限之
規定者,從其規定。前開未承保資料保存期限屆滿,因處理申訴、調
解及訴訟等程序,而有繼續處理及利用前開個人資料之需求者,得續
予保存至該等爭議處理終結之日起一年。
二、保險業應依個人資料保護法相關規定處理及利用前開未承保件個人資
料,並於保存期限屆滿後刪除、停止處理或利用該個人資料。
保險業訂定其內部之理賠處理制度及程序,至少應包含並明定下列事項:
一、聘用理賠人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。
二、受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序及流程圖,其中至少應包含
理賠處理費用之報支及帳務處理、理賠之調查、評估及理算、分層負
責授權權限、再保險攤回等。
三、不得有下列情事:
(一)未具理賠人員之資格執行理賠簽署作業。
(二)未依保險商品內容予以評估並簽署理賠。
(三)其他損害保戶權益之情事。
四、其他主管機關規定應遵行之事項。
保險業招攬、核保處理制度及程序不符本辦法中華民國一百零二年十一月
七日修正施行之第六條及第七條規定者,應於中華民國一百零三年三月一
日前調整之。
保險業招攬人員,應符合保險代理人管理規則或保險業務員管理規則之資
格條件,並取得執業證書或完成保險業務員登錄程序。
保險業對於其所屬保險業務員經授權從事保險招攬行為或保險業依保險代
理合約授權保險代理人及其業務員執行招攬業務,應避免因故意或過失,
致要保人或被保險人受有損害,且不得推卸其依法應負之賠償責任。
保險業核保人員,應具備下列資格之一:
一、國內外大專以上學校畢業或具有同等學歷,曾修習保險相關學科合計
一百二十小時以上,並實際協助處理核保業務四年以上,而其中至少
一年係在國內從事者。
二、國內外大專以上學校畢業或具有同等學歷,並實際協助處理核保業務
五年以上,而其中至少一年係在國內從事者。
三、曾任保險業理賠人員,並在國內實際協助處理核保業務一年以上者。
四、取得國內外保險學會、保險研究機構或依法設立登記有案並具聲譽卓
著之保險專業機構授與相當於保險業核保人員之資格,並在國內實際
協助處理核保業務一年以上者。
五、本辦法發布生效前已取得保險業核保人員資格證書者。
六、本辦法發布生效前已經主管機關核准聘用之核保人員。
七、本辦法發布生效前已取得保險業助理核保人員資格證書,並實際協助
執行核保業務滿二年者。
保險業理賠人員,應具備下列資格之一:
一、國內外大專以上學校畢業或具有同等學歷,曾修習保險相關學科合計
一百二十小時以上,並實際協助處理理賠業務四年以上,而其中至少
一年係在國內從事者。
二、國內外大專以上學校畢業或具有同等學歷,並實際協助處理理賠業務
五年以上,而其中至少一年係在國內從事者。
三、曾任保險業核保人員,並在國內實際協助處理理賠業務一年以上者。
四、取得國內外保險學會、保險研究機構或依法設立登記有案並具聲譽卓
著之保險專業機構授與相當於保險業理賠人員之資格,並在國內實際
協助處理理賠業務一年以上者。
五、本辦法發布生效前已取得保險業之理賠人員資格證書者。
六、本辦法發布生效前已經主管機關核准聘用之理賠人員。
七、本辦法發布生效前已取得保險業助理理賠人員資格證書,並實際協助
執行理賠業務滿二年者。
最近五年內曾經涉及不法或其他不誠信、不正當之行為經刑事判決確定,
顯示其不適合擔任保險業核保、理賠人員者,保險業不得聘用之;已聘用
者應解任之。
同時具有核保及理賠人員資格者,僅得擇一擔任核保或理賠人員。
保險業理賠人員不得對其三年內核保簽署之案件執行理賠審核或簽署業務

保險業核保或理賠人員不得對其招攬之案件執行核保或理賠審核或簽署業
務。
保險業應每年對其核保及理賠人員給予在職進修達三十小時以上,以提升
其專業技能。
保險業應確實執行其依本辦法第六條、第七條及第八條所訂定之招攬、核
保及理賠處理制度及程序。對於其招攬、核保及理賠人員未依規定執行業
務者,保險業應按其情節輕重,予以警告或其他適當之處置。
本辦法自發布日施行。