一、申訴人之姓名、出生年月日、住居所、國民身分證統一編號或身分證明文件及字號、服務機關、職稱、官職等。有代理人者，其姓名、出生年月日、職業、住居所或事務所、國民身分證統一編號或身分證明文件及字號。

二、請求事項。

三、事實及理由。

四、證據。

五、管理措施或有關工作條件之處置達到之年月日。

六、提起之年月日。