全民健康保險爭議事項審議辦法-編章節條文-全國法規資料庫

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編章節條文

法規名稱：	全民健康保險爭議事項審議辦法 EN
法規類別：	行政＞衛生福利部＞社會保險目
附檔：	附表一：全民健康保險醫療費用案件爭議審議申請書.PDF 附表二：全民健康保險醫療費用爭議審議案件明細.PDF

※歷史法規係提供九十年四月以後法規修正之歷次完整舊條文。

※如已配合行政院組織改造，公告變更管轄或停止辦理業務之法規條文，請詳見沿革

第二章審議程序

第三節醫療費用案件

醫療費用案件之審議申請，應填具申請書及案件明細（如附表一、二），載明下列事項，由申請人蓋章：

一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。

二、請求之事項。

三、申請審議之事實及理由。

四、收受或知悉保險人複核通知之年、月、日。

五、病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件；其為文書者，應添具繕本或影本。

六、保險人複核通知文件及有關文件資料繕本或影本。

七、年、月、日。

前項第三款事實及理由，應依所定格式之欄位填寫。

申請人檢送第一項附表二案件明細及其所載相關文件、資料，經由爭審會指定系統以電子文件形式傳送者，免另備紙本及實體資料。但爭審會認有必要時，得通知申請人檢附。

保險人依第八條第二項規定提出之意見書，應載明下列事項：

一、複核通知文件未附記事實及理由者，其事實及理由。

二、對申請人所主張各項爭點之意見。

三、據以作成複核通知之證據資料。

前項保險人複核通知文件之作成，如為實地審查、檔案分析、立意或隨機抽樣審查之案件，應載明審查、分析及抽樣方式，並檢附相關資料。

醫療費用案件之審定，除第十八條第一項第四款規定外，準用第十八條及第十九條之規定。

醫療費用案件經審定者，應載明下列事項，作成審定書：

一、保險醫事服務機構之名稱及代號。

二、主文、事實及理由。其中事實及理由部分，為雙方所不爭執者，得不記載。

三、機關及其首長。

四、年、月、日。

前項第二款規定，於同一申請人在一定期間內本於同一特約所生二筆以上之爭議審議案件，得僅記載有爭議之部分，無須逐筆記載；其為同類型且審議結果相同者，亦同。

醫療費用案件經保險人依第八條第二項規定重新核定者，爭審會得免作成第一項之審定書，逕行結案。

審定書應附記不服審定之救濟方法及其受理訴訟管轄行政法院。