賠償義務機關應以書面通知為侵害行為之所屬公務員或受委託行使公權力之團體、個人，或公共設施因設置或管理有欠缺，致人民生命、身體、人身自由或財產受損害，而就損害原因有應負責之人，於協議期日到場陳述意見。

一、請求權人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、性別、住所或居所。

二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。

三、請求賠償之事實、理由及證據。

四、請求損害賠償之金額或回復原狀之內容。

五、賠償義務機關。

六、年、月、日。

被請求賠償損害之機關，認非賠償義務機關或無賠償義務者，得不經協議，於收到請求權人之請求起三十日內，以書面敘明理由拒絕之，並通知有關機關。

賠償義務機關於協議前，應就與協議有關之事項，蒐集證據。

一、協議之處所及年、月、日。

二、到場之請求權人或代理人。賠償義務機關之代表人或其指定代理人、第十五條、第十六條及第二十二條所定之人員。

三、協議事件之案號、案由。

四、請求權人請求損害賠償之金額或回復原狀之內容及請求之事實理由。

五、賠償義務機關之意見。

六、第十五條、第十六條及第二十二條所定人員之意見。

七、其他重要事項。

八、協議結果。

一、請求權人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、性別、住所或居所。

二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。

三、賠償義務機關之名稱及所在地。

四、協議事件之案由及案號。

五、損害賠償之金額或回復原狀之內容。

六、請求權人對於同一原因事實所發生之其他損害，願拋棄其損害賠償請求權者，其拋棄之意旨。

七、年、月、日。