被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人、其受益人或支出殯葬費之人得依本條例規定，請領保險給付。

被保險人在保險有效期間所發生之傷害或疾病事故，於保險效力停止後，必須連續住院診療者，一年內仍可享有該項保險給付；住院診療之被保險人，經保險人自設或特約醫療機構認為可出院療養時，應即出院。

同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。

投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格。

被保險人有下列情形之一者，不予保險給付：

一、因戰爭變亂或因被保險人故意犯罪行為，以致發生保險事故。

二、被保險人無正當理由，不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查，或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件。

三、法定傳染病、麻醉藥品嗜好症、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、非緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血、掛號費、證件費及醫療機構所無設備之診療費。

保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。