本法第十五條第一項所定犯罪被害補償金之申請，應以書面載明下列事項，並檢附相關資料，由申請人或代理人簽名或蓋章，向犯罪地之犯罪被害人補償審議委員會（以下簡稱審議委員會）為之：
一、申請人之姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業、住所或居所。有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、國民身分證統一編號、職業、住居所或事務所。
二、申請補償金之種類、補償項目及補償金額；數人共同申請時，並應分別載明申請補償之金額。
三、申請補償之事實及理由。
四、申請人與被害人之關係。
五、補償金之支付方式。
六、已受有強制汽車責任保險、損害賠償給付或因犯罪行為被害依其他法律規定得受金錢給付之情形。
七、審議委員會。
八、申請年、月、日。
犯罪被害補償金之申請，不合規定程式或資料不全者，審議委員會應定相當期間命其補正；逾期不補正或無可補正者，應以決定駁回之。