本條例第五條第一項聲明異議，應具聲明異議書載明左列事項，由聲明異
議人署名，並以副本送告誡之警察機關：
一、聲明異議人之姓名、性別、出生年月日、職業、身分證統一號碼、戶
籍住址或住、居所。
二、原認定之警察機關及文號。
三、聲明異議之事實及理由。
四、證據。
五、年、月、日。