提起復審應具復審書，載明下列事項，由復審人或其代理人簽名或蓋章：
一、復審人之姓名、出生年月日、住居所、國民身分證統一編號或身分證
明文件及字號。有代理人者，其姓名、出生年月日、職業、住居所或
事務所、國民身分證統一編號或身分證明文件及字號。
二、復審人之服務機關、職稱、官職等。
三、原處分機關。
四、復審請求事項。
五、事實及理由。
六、證據。其為文書者，應添具影本或繕本。
七、行政處分達到之年月日。
八、提起之年月日。
提起復審應附原行政處分書影本。
依第二十六條第一項規定提起復審者，第一項第三款、第七款所列事項，
載明應為行政處分之機關、申請之年月日，並附原申請書之影本及受理申
請機關收受證明。