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相關法條

法規名稱: 全民健康保險藥品價格調整作業辦法
前條第一項藥價調整之方式如下︰
一、第一大類藥品,依第十七條規定;第三大類藥品,依第十九條至第二
十一條規定,分別計算各品項之暫訂價格。
二、依暫訂價格分別計算第十七條、第二十條及第二十一條品項之整體調
整額度,依各整體調整額度比例,分配超出目標值之額度。
三、前款整體調整額度,指第十七條、第二十條及第二十一條各品項調整
前支付價格與暫訂價格之差距,乘以前一年醫療費用申報數量之總和

四、調整公式如下:
(一)Pnew=Pold-【(Pold-Ptemp)× (超出目標值分配後之額度/各整
體調整額度)】
Pnew:新支付價格
Pold:調整前支付價格;屬第二十一條之品項,為調整前之同分組
分類品項加權平均支付價格。
Ptemp :暫訂價格
(二)含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液品項:Pnew=總
熱量×【Pold-〔(Pold-Ptemp)× (超出目標值分配後之額度/各
整體調整額度)〕】
Pnew:新支付價格
Pold:為調整前之同分組分類品項每單位熱量加權平均支付價格。
Ptemp :每單位熱量暫訂價格
全民健康保險藥品價格調整作業辦法 (民國 106 年 02 月 24 日 )
第一大類藥品支付價格調整方式如下: 一、加權平均銷售價格(WAP) 達調整前支付價格百分之八十五以上者, 不予調整;加權平均銷售價格(WAP) 低於調整前支付價格百分之八 十五者,應調整其支付價格,其新支付價格為調整前支付價格百分之 十五加上加權平均銷售價格(WAP) 。其藥價調整公式及原則如下: (一)WAP≧(1-R)× Pold:不予調整 (二)WAP<(1-R)× Pold:依下列公式調整 Pnew=WAP+Pold×R Pnew:新支付價格 Pold:調整前支付價格 R :百分之十五 (三)前目之調降幅度以百分之四十為限。但本保險實施藥品費用分配比 率目標制時,不在此限。 二、依前款公式調整後,屬同藥品許可證持有者之品項,有低規格品項支 付價格高於高規格品項支付價格之情形者,依下列方式調整: (一)同成分、同劑型品項: 1.以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之分組之規格量為常 用規格量,並以該常用規格量品項調整後之新支付價格,作為其 基準價格。 2.新支付價格生效日(含)前不列入藥物支付標準,且藥商銷售資 料採計期間無銷售資料之品項,其支付價不列為規格調整之參考 。 (二)前目品項屬錠劑及膠囊劑:以前目基準價格,按規格比例換算同成 分、同劑型、同藥品許可證持有者之其他規格品項支付價格。 (三)第一目品項非屬錠劑或膠囊劑:以第一目基準價格,按規格比例換 算同藥品許可證其他規格品項支付價格。 (四)同成分、同劑型,不同規格之品項於列入藥物支付標準時,核予相 同支付價格者,以最低支付價之規格品項調整各規格為相同價格。 三、同分組、同藥品許可證持有者且同品質條件藥品有二以上品項者,以 最低支付價調整。 四、依前三款規定調整藥品支付價格後,其藥品支付價格低於同分組最高 支付價百分之七十者,依同分組最高支付價百分之七十調整。但調整 後之新支付價格不得高於其調整前之支付價格。 五、調整後之新支付價格,學名藥品不得高於原開發廠藥品。但具標準包 裝及符合 PIC/S GMP,且其支付價格為基本價之藥品,不在此限。 六、保險醫事服務機構申報屬大包裝品項之最小單位,本保險藥品代碼末 二碼為 99 者:以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調 整。
第三大類藥品,分為下列二類: 一、第一類:包含原開發廠藥品、符合 PIC/S GMP 之藥品。 二、第二類:第一類以外之藥品。
前條之同成分、同劑型品項中,第一個列入藥物支付標準品項之收載年, 距藥商銷售資料採計期間截止年未逾十五年者,其同成分、同劑型品項支 付價格調整方式如下: 一、暫調價格: (一)以同分組分類品項之加權平均銷售價格(GWAP),為該品項暫調價 格之目標值。該同分組分類之品項均無銷售資料,或各品項之銷售 資料筆數皆未逾二十筆者,以同成分、同劑型品項前一年醫療費用 申報數量最高之規格量品項所屬分組之目標值,依規格比例換算該 分組分類之目標值。第二類藥品之目標值應以第一類藥品之目標值 為上限。 (二)加權平均銷售價格(WAP) 達目標值百分之一百零五以上者,以目 標值百分之一百零五為暫調價格;WAP 低於目標值百分之一百零五 者,以 WAP 為暫調價格,並以目標值百分之九十為暫調價格之下 限。但暫調價格不得高於調整前之支付價格。 二、最大調降幅度: (一)調幅在百分之十五以下者:不予調整。 (二)調幅超過百分之十五至百分之二十以下者:最大調降幅度為百分之 二‧五。 (三)調幅超過百分之二十至百分之二十五以下者:最大調降幅度為百分 之七‧五。 (四)調幅超過百分之二十五至百分之三十以下者:最大調降幅度為百分 之十二‧五。 (五)調幅超過百分之三十至百分之三十五以下者:最大調降幅度為百分 之十七‧五。 (六)調幅超過百分之三十五至百分之四十以下者:最大調降幅度為百分 之二十二‧五。 (七)調幅超過百分之四十至百分之四十五以下者:最大調降幅度為百分 之二十七‧五。 (八)調幅超過百分之四十五至百分之五十以下者:最大調降幅度為百分 之三十二‧五。 (九)調幅超過百分之五十至百分之五十五以下者:最大調降幅度為百分 之三十七‧五。 (十)調幅超過百分之五十五者:最大調降幅度為百分之四十。 三、本保險實施藥品費用分配比率目標制時,不受前款最大調降幅度規定 之限制,並依下列方式調整價格: (一)屬藥物支付標準所稱新藥,自保險人暫予收載生效日起,至藥商銷 售資料採計期間之末日止,其期間在四年以內者︰ 1.調幅在百分之五以下者︰不予調整。 2.調幅超過百分之五者:以調幅減百分之五後之數值調整支付價格 ,並以調整前支付價格為上限。 (二)非屬前目之品項者︰ 1.調幅在百分之三以下者︰不予調整。 2.調幅超過百分之三者:以調幅減百分之三後之數值調整支付價格 ,並以調整前支付價格為上限。 四、前二款之調幅,指暫調價格與調整前支付價格之差距。 五、以最大調降幅度調整支付價格,其調幅減百分之十五後,仍低於最大 調降幅度者,以調幅減百分之十五後之數值調整支付價格,並以調整 前支付價格為上限。 六、同分組、同藥品許可證持有者、同分類且同品質條件藥品有二以上品 項者,以最低支付價調整。 七、依前六款規定調整支付價格後,其支付價格低於同分組最高支付價百 分之六十者,依同分組最高支付價百分之六十調整。但不得高於調整 前支付價之二倍。 八、前款規定不適用於指示用藥。 九、調整後同藥品許可證持有者之同成分、同劑型藥品,低規格量品項支 付價格,不得高於高規格量品項支付價格。其調整方式如下: (一)同成分、同劑型品項: 1.以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之分組之規格量為常 用規格量,並以該常用規格量品項調整後之新支付價格,作為其 基準價格。 2.新支付價格生效日(含)前不列入藥物支付標準,且藥商銷售資 料採計期間無銷售資料之品項,其支付價不列為規格調整之參考 。 (二)前目品項屬錠劑及膠囊劑:同藥品許可證持有者之低規格量品項支 付價不得高於前目基準價格,高規格量品項支付價不得低於前目基 準價格,低規格量品項之支付價不得高於高規格量品項之支付價。 (三)第一目品項非屬錠劑及膠囊劑:同藥品許可證品項之低規格量品項 支付價不得高於第一目基準價格,高規格量品項支付價不得低於第 一目基準價格,低規格量品項之支付價不得高於高規格量品項之支 付價。 十、調整後之新支付價格,同分組學名藥品不得高於原開發廠藥品。但具 標準包裝及符合 PIC/S GMP,且其支付價格為基本價之藥品,不在此 限。 十一、同分組學名藥品項中,未符合 PIC/S GMP 者,其調整後之新支付 價格不得高於符合 PIC/S GMP 者。 十二、保險醫事服務機構申報屬大包裝品項之最小單位,本保險藥品代碼 末二碼為 99 者:以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單 價調整。 十三、含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液品項之 WAP 及 GWAP,按每單位熱量計算,並依第一款至第五款調整後之同分組分 類單價最低者,乘上總熱量後調整支付價格。 依前項方式調整後,屬調升價格者,不適用於指示用藥或未申報、不實申 報而調降支付價格未滿一年之品項。
第十九條之同成分、同劑型品項中,第一個列入藥物支付標準品項之收載 年,距藥商銷售資料採計期間截止年超過十五年者,其同成分、同劑型品 項支付價格調整方式如下: 一、以同分組分類品項之加權平均銷售價格(GWAP),為該品項藥價調整 之目標值。 二、第二類藥品之目標值,應以第一類藥品之目標值為上限。 三、同成分、同劑型品項,以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之 分組之規格量為常用規格量,以該常用規格量之同分組分類品項加權 平均銷售價格(GWAP)為基準。 四、同成分、同劑型品項低規格量之目標值,不得高於前款基準;高規格 量之目標值,不得低於前款基準;低規格量之目標值不得高於高規格 量之目標值。 五、個別品項以該分組分類之目標值乘以一‧一五倍調整,並以同分組調 整前支付價格最高者為上限。 六、同分組分類品項無加權平均銷售價格(GWAP),以加權平均支付價格 調整。 依前項方式或第二十三條調整後,同成分、同劑型屬低規格量品項之支付 價格,不得高於高規格量者。其調整方式如下: 一、以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之規格量為基準規格量, 高規格品項之藥價低於基準規格量者,或低規格品項之藥價高於基準 規格量者,以基準規格量之藥價調整。 二、高規格品項之藥價低於低規格量者,低規格品項以高規格之藥價為上 限。第二類藥品之規格調整,以第一類藥品為上限。 三、新支付價格生效日(含)前皆不列入藥物支付標準,且藥商銷售資料 採計期間皆無銷售資料之分組,其支付價不列為規格調整之參考。 含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液品項之 GWAP 按每單位 熱量計算,依 GWAP 乘以一‧一五倍調整,並以同分組調整前每單位熱量 支付價格最高者為上限,乘上總熱量後調整支付價格。 依前三項方式調整後,屬調升價格者,不適用於指示用藥或未申報、不實 申報而調降支付價格未滿一年之品項。
本保險實施藥品費用分配比率目標制,其當年度藥費核付金額超出前一年 預先設定之目標值時,於次年度以超出目標值之額度為限,調整第一大類 及第三大類藥品之支付價格。 前項核付金額,指當年度前三季藥費核付金額,加上以前三季核付金額推 算之第四季核付金額。 當年度實際核付金額超過前項推算金額者,應將超出之金額併入次一年度 之藥費核付金額中計算;未達推算金額者,於次一年度之藥費核付金額中 扣除。