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條文內容

法規名稱: 全民健康保險藥品價格調整作業辦法
法規類別: 行政 > 衛生福利部 > 社會保險目
第 9 條
藥商未申報或經確認屬不實申報之品項,其處理方式如下:
一、未申報或不實申報品項,無同成分、同劑型產品可供替代,致影響民
眾用藥權益者:以該品項之加權平均銷售價格百分之八十調整,且不
得高於調整前支付價格百分之八十。
二、前款以外之未申報品項:不列入藥物支付標準。
三、不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者:
(一)不實申報不影響藥價調整結果者:調降支付價格,以同分組品項最
低支付價百分之八十調整,且不得高於調整前支付價格百分之八十

(二)不實申報致影響藥價調整結果者:
1.不實申報者為藥品許可證持有者或藥品許可證持有者相關子公司
:該品項不列入藥物支付標準。
2.不實申報者為藥品經銷商:
(1)不實申報數量占率達百分之十以上:該品項不列入藥物支付標
準。
(2)不實申報數量占率小於百分之十:
影響藥價調整幅度之任一因子達百分之六以上:該品項不列
入藥物支付標準。
影響藥價調整幅度之二項因子皆小於百分之六:由藥品許可
證持有者選擇下列方式之一辦理:
調降支付價格,以同分組品項最低支付價百分之八十調整
,且不得高於調整前支付價格百分之八十;並返還因不實
申報而增加本保險藥費支出金額{藥費支出金額=〔(原
調整後支付價格)-(更正後調整支付價格)〕× 〔前一
次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量〕}。
該品項不列入藥物支付標準。
上述品項處理方式之選擇,經保險人通知藥品許可證持有
藥商後,自發文日期三週內未選擇者,該品項不列入藥物
支付標準。
3.前 2 之(1)、(2)所稱不實申報數量占率:
(1)多家藥品經銷商不實申報同一品項時,其不實申報銷售數量為
各不實申報藥品經銷商銷售該品項數量之總和。
(2)不實申報數量占率之計算公式︰〔(不實申報藥品經銷商申報
銷售該品項予所有保險醫事服務機構之數量)÷ (所有藥商申
報銷售該品項數量)〕×100%。
4.前 2 之(2) 所稱影響藥價調整幅度之因子,其計算公式如下

(1)〔(原調整後支付價格)-(更正後調整支付價格)〕÷ 〔未
調整前支付價格〕×100%。
(2)〔(原同分組加權平均銷售價格)-(更正後同分組加權平均
銷售價格)〕÷〔原同分組加權平均銷售價格〕×100 %。
四、前三款藥品之生效日,自保險人同意日起,次二季之一日生效;屬同
一藥品許可證之錠劑及膠囊劑品項,併同辦理。
五、因未申報或不實申報而不列入藥物支付標準或調降支付價格之品項,
自生效日起一年後,同一許可證藥品得依藥物支付標準規定,重新向
保險人建議收載。