合於第二條規定標準之一者，由各機關人事審議委員會負責審查後，陳報
機關首長於每年十月底以前填報舉報表 (如附件一) 連同名冊 (如附件二
) 逐級詳加審查後，層報本部核定，於次年司法節頒發獎章。合於第三條
人員，各機關得隨時舉報之。

(附件一)
┌────┬───────────┬──┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ 首核 │︶ 法辦歷獎詳︵歷 經│ │ │服│ │職│ │
│ 長轉 │ 定規之條六第 │ │特│務│ │ │ │
│ 意機 ├─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │保│年│ │ │ │
│ 見關 │合│ │ │ │ │機│ │年│資│ │ │ │
├────┤計│ │ │ │ │關│ │度│屆│ │稱│ │
│ │年│ │ │ │ │名│ │ │滿├─┼─┤年│
│ │資│ │ │ │ │稱├──┼─┤之│ │姓│底│
│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤二一│考│前│ │ │服│
│ │ │ │ │ │ │職│等等│績│十│ │ │務│
│ │ │ │ │ │ │別│ │︵│年│ │ │屆│
│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │成├─┤ │名│滿│
│ ︵ │ │ │ │ │ │到│ │︶│ ├─┼─┤ │
│ 首 │ │ │ │ │ │職│ │情│最│ │性│ │
│ 長 │ │ │ │ │ │年│年年│形│ │ │ │年│
│ 職 │ │ │ │ │ │月├──┼─┤後│ │別│資│
│ 章 ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │獎│ ├─┼─┤深│
│ ︶ │ │ │ │ │ │卸│ │ │三│民│出│績│
├────┤ │ │ │ │ │職│ │懲│ │國│ │優│
│ 首舉 │ │ │ │ │ │年│ │ │年│ │生│人│
│ 長報 │ │ │ │ │ │月│ │情│︵│ │ │員│
│ 意機 │ │ │ │ │ ├─┤ │ │包│年│年│舉│
│ 見關 │ │ │ │ │ │卸│ │形│含│ │ │報│
├────┤ │ │ │ │ │職├──┼─┤舉│月│月│表│
│ 相等表│ │ │ │ │ │原│ │ │報│ │ │ │
│ 符項列│ │ │ │ │ │因│ │ │之│日│日│ │
│ ，情考├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │功│當├─┼─┤ │
│ 請形績│ │ │ │ │ │服│ │過│年│ │籍│ │
│ 予，︵│ │ │ │ │ │務│ │抵│︶│ │ │ │
│ 獎核成│ │ │ │ │ │年│ │銷│ │ │ │ │
│ 勵與︶│ │ │ │ │ │資│ │後│ │ │ │ │
│︵。證、├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │獎│ │ │ │ │
│首 件獎│ │ │ │ │ │證│ │懲│ │ │ │ │
│長 及懲│ │ │ │ │ │件│ │情│ │ │ │ │
│簽 有、│ │ │ │ │ │名│ │形│ │ │ │ │
│名 關服│ │ │ │ │ │稱│ │ │ │ │ │ │
│蓋 資務├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │
│章 料年│ │ │ │ │ │備│ │ │ │ │ │ │
│︶ 均資│ │ │ │ │ │註│ │ │ │ │貫│ │
└────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┘
一、服務年資如有獎勵辦法第六條第一項第一款至第三款情形，應在「備
註」欄加以說明。
二、受舉報人如為機關首長，仍由該機關填具舉報表，連同證件送由上級
機關辦理。
三、本表送部二份。
(附件二)
┌─┬─┬─┬─┬──┬───┬─┐
│ │ │ │ │ │號 編│ │
├─┼─┼─┼─┼──┼───┤ │
二一│、│ │ │ │ │ 職 │ │
、、│ │ │ │ │ │ 別 │ │
編本├─┼─┼─┼─┼──┼───┤ │
號冊│ │ │ │ │ │ 姓 │年│
欄應│ │ │ │ │ │ │底│
免按│ │ │ │ │ │ │服│
填服│ │ │ │ │ │ 名 │務│
。務├─┼─┼─┼─┼──┼───┤屆│
屆│ │ │ │ │ │起 服│滿│
滿│ │ │ │ │ │算 務│ │
二│ │ │ │ │ │年 年│ │
十│ │ │ │ │ │月 資│ │
年├─┼─┼─┼─┼──┼─┬─┤年│
、│ │ │ │ │ │特│服│資│
三│ │ │ │ │ │保│務│深│
十│ │ │ │ │ │年│年│績│
年│ │ │ │ │ │度│資│優│
、│ │ │ │ │ │ │屆│人│
或├─┼─┼─┼─┼──┼─┤滿│員│
四│ │ │ │ │二一│考│之│名│
十│ │ │ │ │等等│績│前│冊│
年│ │ │ │ │ │情│十│ │
分│ │ │ │ │ │形│年│ │
填│ │ │ │ │次次│ │ │ │
報├─┼─┼─┼─┼──┼─┴─┤ │
本│ │ │ │ │ │︵獎最│ │
部│ │ │ │ │ │功 │ │
三│ │ │ │ │ │過懲後│ │
份│ │ │ │ │ │抵 │ │
。│ │ │ │ │ │銷情三│ │
│ │ │ │ │ │後 │ │
│ │ │ │ │ │︶形年│ │
├─┼─┼─┼─┼──┼───┤ │
│ │ │ │ │ │ 備 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ 註 │ │
└─┴─┴─┴─┴──┴───┴─┘