前二條申請，應填具審議申請書，並檢附保險人原核定文件影本及其他相關文件、資料為之；委任代理人申請者，應檢附委任書；證據為文書者，應檢附繕本或影本。
審議申請書應載明下列事項，由申請人簽名或蓋章：
一、被保險人及申請人之姓名、出生年月日、住所或居所、國民身分證統一編號；其由法定代理人代為申請者，亦同。
二、有委任代理人者，代理人之姓名、出生年月日、住所或居所、國民身分證統一編號。
三、保險人原核定文件文號、收受或知悉保險人原核定之年月日。
四、申請審議之請求事項。
五、申請審議之事實及理由。
六、證據。
七、年、月、日。