本法第十四條第一項調處申請書應記載下列事項，並由申請人簽名：
一、當事人姓名、性別、出生年月日、職業及住所或居所；如係法人或其他設有管理人或代表人之團體者，其名稱、主事務所或主營業所管理人或代表人之姓名、住所或居所及其資格證明文件。
二、有法定代理人或委任代理人者，其姓名、性別、出生年月日、職業及住所或居所。
三、請求事項。
四、公害糾紛原因及事實。
五、供調查之證據。
六、附屬文件名稱及其件數。
七、調處委員會名稱。
八、申請年、月、日。
委任代理人，應提出委任書狀。
前二項規定，於申請裁決準用之。