下列複方及特殊規格藥品以同類品最低價支付，且不得高於所列之支付上限價：
一、水、醣類及／或電解質補充調節液
（一）醣類注射液
┌──────────┬────┬────┐
│＼ ＼規格 │ │ │
│ ＼支付上限價＼ │500 mL │1000 mL │
│濃度＼ ＼ │ │ │
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│ 5 ％ │31.5 元│56.7 元│
├──────────┼────┼────┤
│ 10 ％ │31.5 元│56.7 元│
├──────────┼────┼────┤
│ 20 ％ │35.0 元│ － │
├──────────┼────┼────┤
│ 50 ％ │63.0 元│ － │
├──────────┼────┼────┤
│ 10 ％ Maltose│143.0 元│ － │
└──────────┴────┴────┘
（二）電解質或醣類電解質注射液
┌────────┬─────┬─────┐
│ 類 別 │ 規 格 │支付上限價│
├────────┼─────┼─────┤
│Saline Solution │500 mL │31.5 元 │
├────────┼─────┼─────┤
│Dextrose＋Saline│500 mL │31.5 元 │
├────────┼─────┼─────┤
│Ringers Solution│500 mL │31.5 元 │
├────────┼─────┼─────┤
│Lactated Ringers│500 mL │40.0 元 │
├────────┼─────┼─────┤
│Lactated Ringers│500 mL │60.0 元 │
│＋醣類 │ │ │
├────────┼─────┼─────┤
│Lactated Ringers│500 mL │130.0 元 │
│＋Maltose │ │ │
├────────┼─────┼─────┤
│醣類＋電解質溶液│400 mL │60.0 元 │
│ │800 mL │108.0 元 │
└────────┴─────┴─────┘
附註：此處所稱”醣類”係指 Dextrose 或 Maltose 以外之任何種類醣類，包括 Fructose、Xylitol、Sorbitol 等。
二、胺基酸及注射營養劑
（一）胺基酸大型注射液
┌──────────┬─────┬─────┐
│ 類 別 │ 規 格 │支付上限價│
├──────────┴─────┴─────┤
│一般胺基酸注射液 │
├──────────┬─────┬─────┤
│濃度小於或等於 3％ │500mL │200 元 │
├──────────┼─────┼─────┤
│濃度大於 3％小於或等│500mL │220 元 │
│於 5％ │ │ │
├──────────┼─────┼─────┤
│濃度大於 5％小於或等│500mL │240 元 │
│於 7％ │ │ │
├──────────┼─────┼─────┤
│濃度大於 7％ │500mL │310 元 │
├──────────┼─────┼─────┤
│肝疾病用胺基酸注射液│500mL │630 元 │
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（二）脂肪乳劑
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│＼支付＼規格 │ │ │ │
│ ＼上限＼ │100 mL │200-250 mL│500 mL │
│ ＼價 ＼ │ │ │ │
│濃度 ＼ ＼│ │ │ │
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│ 10％ │242.0 元│384.0 元 │630.0 元│
├───────┼────┼─────┼────┤
│ 20％ │380.0 元│435.0 元 │ － │
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三、制酸劑：
（一）口服錠劑、膠囊、顆粒：支付上限價 2.0 元
（二）單一劑量包裝之懸浮液：支付上限價 10.0 元／包
（三）瓶裝懸浮劑液
┌────────┬───────┐
│ 類別 │ 支付上限價 │
├────────┼───────┤
│一般懸浮劑液 │1.2 元／5 mL │
├────────┼───────┤
│添加 Simethicone│1.5 元／5 mL │
├────────┼───────┤
│添加 Oxethazine │1.9 元／5 mL │
└────────┴───────┘
四、綜合感冒藥：
（一）口服錠劑、膠囊、顆粒：支付上限價 4.0 元
（二）糖漿劑：
┌────────────┬───────┐
│ 類別 │ 支付上限價 │
├────────────┼───────┤
│不含植物抽提物或 Codeine│0.2 元／mL │
├────────────┼───────┤
│含植物抽提物 │0.3 元／mL │
├────────────┼───────┤
│含 Codeine │0.45 元／mL │
└────────────┴───────┘
五、綜合維生素：
（一）口服：支付上限價 3.0 元
（二）注射：支付上限價 15.0 元／毫升
前項含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液，以同分組每單位熱量單價之最低價格為基準，經總熱量換算後之價格與廠商建議價格相較，取其低者為支付價格。