從事第六條規定之特定粉塵作業時，依作業場所之構造、作業性質等設置同條規定之設施顯有困難者，得由雇主填具下列各款規定之書面文件，向勞動檢查機構申請免除同條規定之設施。
一、免適用設施許可申請書（ 如格式）。
二、比例在百分之一以上之作業場所略圖。
三、工作計畫書。
取得許可之雇主，其所從事之作業不適於原許可時，應以書面報告勞動檢查機構。
勞動檢查機構接獲前項雇主之報告，或認為雇主之作業不適於原許可時，應即取銷該許可。
格式
免 適 用 設 施 許 可 申 請 書
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│行 業 種 類│事 業 名 稱│事業單位地址及電話│
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│行 業 標 準 分 類│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ (電話) │
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│許請│附表一乙欄別區分│作 業 內 容│ 從事作業勞工人數 │
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│可作│ │ │ │
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│申業│ │ │ │
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│特定粉塵發生源設置│ │ │
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│ 機械或設備之概要 │ │ │
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│設置設備等有困難之│ │
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│理 由│ │
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│ 使用呼吸防護具之 │ │
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│種 類│ │
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此致＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ( 勞動檢查機構全銜)
事業主： ( 簽章)
事業經營負責人：
中華民國 年 月 日