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編章節條文

第 四 章 保險給付
第 五 節 失能給付
被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定者,得按其平均月投保薪資,依規定之給付標準,請領失能補助費。
前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者,經評估為終身無工作能力者,得請領失能年金給付。其給付標準,依被保險人之保險年資計算,每滿一年,發給其平均月投保薪資之百分之一點五五;金額不足新臺幣四千元者,按新臺幣四千元發給。
前項被保險人具有國民年金保險年資者,得依各保險規定分別核計相關之年金給付,並由保險人合併發給,其所需經費由各保險分別支應。
本條例中華民國九十七年七月十七日修正之條文施行前有保險年資者,於符合第二項規定條件時,除依前二項規定請領年金給付外,亦得選擇一次請領失能給付,經保險人核付後,不得變更。
被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定發給一次金者,得按其平均月投保薪資,依規定之給付標準,增給百分之五十,請領失能補償費。
前項被保險人經評估為終身無工作能力,並請領失能年金給付者,除依第五十三條規定發給年金外,另按其平均月投保薪資,一次發給二十個月職業傷病失能補償一次金。
前二條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準,由中央主管機關定之。
前項標準,應由中央主管機關建立個別化之專業評估機制,作為失能年金給付之依據。
前項個別化之專業評估機制,應於本條例中華民國九十七年七月十七日修正之條文公布後五年施行。
請領失能年金給付者,同時有符合下列條件之眷屬時,每一人加發依第五十三條規定計算後金額百分之二十五之眷屬補助,最多加計百分之五十:
一、配偶應年滿五十五歲且婚姻關係存續一年以上。但有下列情形之一者,不在此限:
(一)無謀生能力。
(二)扶養第三款規定之子女。
二、配偶應年滿四十五歲且婚姻關係存續一年以上,且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。
三、子女應符合下列條件之一。但養子女須有收養關係六個月以上:
(一)未成年。
(二)無謀生能力。
(三)二十五歲以下,在學,且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。
前項所稱無謀生能力之範圍,由中央主管機關定之。
第一項各款眷屬有下列情形之一時,其加給眷屬補助應停止發給:
一、配偶:
(一)再婚。
(二)未滿五十五歲,且其扶養之子女不符合第一項第三款所定請領條件。
(三)不符合第一項第二款所定請領條件。
二、子女不符合第一項第三款所定之請領條件。
三、入獄服刑、因案羈押或拘禁。
四、失蹤。
前項第三款所稱拘禁,指受拘留、留置、觀察勒戒、強制戒治、保安處分或感訓處分裁判之宣告,在特定處所執行中,其人身自由受剝奪或限制者。但執行保護管束、僅受通緝尚未到案、保外就醫及假釋中者,不包括在內。
被保險人之身體原已局部失能,再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者,保險人應按其加重部分之失能程度,依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。
前項被保險人符合失能年金給付條件,並請領失能年金給付者,保險人應按月發給失能年金給付金額之百分之八十,至原已局部失能程度依失能給付標準所計算之失能一次金給付金額之半數扣減完畢為止。
前二項被保險人在保險有效期間原已局部失能,而未請領失能給付者,保險人應按其加重後之失能程度,依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。
保險人於審核失能給付,認為有複檢必要時,得另行指定醫院或醫師複檢,其費用由保險基金負擔。
被保險人領取失能年金給付後,保險人應至少每五年審核其失能程度。但經保險人認為無須審核者,不在此限。
保險人依前項規定審核領取失能年金給付者之失能程度,認為已減輕至不符合失能年金請領條件時,應停止發給其失能年金給付,另發給失能一次金。
被保險人經評估為終身無工作能力,領取失能給付者,應由保險人逕予退保。