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編章節條文

法規名稱: 全民健康保險藥品價格調整作業辦法
法規類別: 行政 > 衛生福利部 > 社會保險目
第 二 章 藥價調查及調整
第 二 節 藥品支付價格之調整原則
屬罕見疾病用藥或經保險人公告之特殊藥品者,依第二十四條規定辦理。
依市場實際交易調查結果,調整支付價格者,其處理原則如下:
一、藥品分為下列三大類:
(一)第一大類:
1.專利期內藥品。
2.含仍在專利期內有效成分之單方製劑。
3.含至少一個仍在專利期內有效成分之複方製劑。
4.上述之同分組品項。
(二)第二大類藥品如下,但中華民國一百零二年一月一日前專利期滿者,歸於第三大類︰
1.逾專利期五年內之藥品。
2.含逾專利期五年內有效成分之單方製劑。
3.含至少一個逾專利期五年內有效成分之複方製劑,且非屬第一大類藥品。
4.上述之同分組品項。
(三)第三大類:非屬第一大類及第二大類之品項。
二、同成分、同含量、同規格且同劑型之品項,歸為同分組。
三、調整時程:
(一)第二大類藥品:每一品項每年檢討及調整一次,並依下列時程辦理:
┌───────┬───────┬───────┐
│專利權期滿日之│檢討價格季別 │調整後新支付價│
│季別 │ │格生效日 │
├───────┼───────┼───────┤
│ 第一季 │ 第二季 │當年六月一日 │
├───────┼───────┼───────┤
│ 第二季 │ 第三季 │當年九月一日 │
├───────┼───────┼───────┤
│ 第三季 │ 第四季 │當年十二月一日│
├───────┼───────┼───────┤
│ 第四季 │ 次年第一季 │次年三月一日 │
└───────┴───────┴───────┘
(二)第一大類及第三大類藥品:每二年檢討及調整一次,其新支付價格生效日,由保險人公告;本保險實施藥品費用分配比率目標制,且該年度藥費核付金額超出目標值時,其新支付價格,自次一年度第二季第一個月之一日生效。
四、新藥暫予列入藥物支付標準內,且自列入生效日起,至藥商銷售資料採計期間之末日止,其期間在二年以內,且同分組藥品無醫療費用申報資料者,該新藥之藥價不予調整。
藥商銷售資料之採計方式如下:
一、第二大類藥品:
┌──────────┬────────────┐
│ 檢討價格季別 │ 資料採計期間 │
├──────────┼────────────┤
│ 第一季 │前一年第二季及第三季 │
├──────────┼────────────┤
│ 第二季 │前一年第三季及第四季 │
├──────────┼────────────┤
│ 第三季 │前一年第四季及當年第一季│
├──────────┼────────────┤
│ 第四季 │當年第一季及第二季 │
└──────────┴────────────┘
二、第一大類及第三大類藥品:採計最近一次依本章調整藥品支付價格生效日起一年之藥商銷售資料;未滿一年者,採計至檢討時可取得之藥商銷售資料。
保險人進行藥價調整時,得對藥品訂定基本價及下限價。
前項之基本價,規定如下︰
一、錠劑或膠囊劑符合藥物支付標準第二十五條第一項各款之條件︰具標準包裝者,為一.五元;具標準包裝且同時符合國際醫藥品稽查協約組織藥品優良製造規範(以下稱PIC/SGMP)或屬原開發廠之品項者,為二元。
二、符合 PIC/S GMP 之品項:
(一)錠劑或膠囊劑,為一.五元。
(二)口服液劑,為二十五元。
(三)一百毫升以上未滿五百毫升之輸注液,為二十二元、五百毫升以上未滿一千毫升之大型輸注液,為二十五元、一千毫升以上之大型輸注液,為三十五元。
(四)含青黴素類、頭孢子菌素類抗生素及雌性激素之注射劑,為二十五元。
(五)前二目以外之其他注射劑,為十五元。
(六)栓劑,為五元。
(七)眼科製劑,為十二元。一日以內用量包裝之眼藥水,為四元。
(八)口服鋁箔小包(顆粒劑、粉劑、懸浮劑),為六元。
(九)軟膏或乳膏劑,為十元。
第一項之下限價,指保險人對特定藥品劑型訂定之最低調整價格。於支付價格調整過程中,調整前支付價格高於下限價者,最低調整至下限價;調整前支付價格低於下限價者,不予調整。其下限價格,規定如下︰
一、錠劑或膠囊劑,為一元。
二、口服液劑,為二十五元。
三、一百毫升以上未滿五百毫升之輸注液,為二十二元、五百毫升以上未滿一千毫升之大型輸注液,為二十五元、一千毫升以上之大型輸注液,為三十五元。
四、含青黴素類、頭孢子菌素類抗生素及雌性激素之注射劑,為二十五元。
五、前二目以外之其他注射劑,為十五元。
六、栓劑,為五元。
七、眼科製劑,為十二元。一日以內用量包裝之眼藥水,為四元。
八、口服鋁箔小包(顆粒劑、粉劑、懸浮劑),為六元。
九、軟膏或乳膏劑,為十元。
前二項之基本價及下限價,不適用於下列品項:
一、保險醫事服務機構申報屬大包裝品項之最小單位,本保險藥品代碼末二碼為 99 之品項。
二、屬指示用藥之品項。
三、因機動性調查或未申報、不實申報而調降支付價格未滿一年之品項。
第二項及第三項之基本價及下限價,經醫、藥專家認定之劑型或包裝不具臨床意義者,不適用之。
調整後新支付價格之核算原則如下:
一、未滿五元者,取小數點後二位,第三位以後,無條件捨去。
二、五元以上未滿五十元者,取小數點後一位,第二位以後,無條件捨去。
三、五十元以上者,取至整數,小數點以後,無條件捨去。
第一大類藥品支付價格調整方式如下:
一、加權平均銷售價格(WAP) 達調整前支付價格百分之八十五以上者,不予調整;加權平均銷售價格(WAP)低於調整前支付價格百分之八十五者,應調整其支付價格,其新支付價格為調整前支付價格百分之十五加上加權平均銷售價格(WAP) 。其藥價調整公式及原則如下:
(一)WAP≧(1-R)× Pold:不予調整
(二)WAP<(1-R)× Pold:依下列公式調整
Pnew=WAP+Pold×R
Pnew:新支付價格
Pold:調整前支付價格
R :百分之十五
(三)前目之調降幅度以百分之四十為限。但本保險實施藥品費用分配比率目標制時,不在此限。
二、依前款公式調整後,屬同藥品許可證持有者之品項,有低規格品項支付價格高於高規格品項支付價格之情形者,依下列方式調整:
(一)同成分、同劑型品項:
1.以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之分組之規格量為常用規格量,並以該常用規格量品項調整後之新支付價格,作為其基準價格。
2.新支付價格生效日(含)前不列入藥物支付標準,且藥商銷售資料採計期間無銷售資料之品項,其支付價不列為規格調整之參考。
(二)前目品項屬錠劑及膠囊劑:以前目基準價格,按規格比例換算同成分、同劑型、同藥品許可證持有者之其他規格品項支付價格。
(三)第一目品項非屬錠劑或膠囊劑:以第一目基準價格,按規格比例換算同藥品許可證其他規格品項支付價格。
(四)同成分、同劑型,不同規格之品項於列入藥物支付標準時,核予相同支付價格者,以最低支付價之規格品項調整各規格為相同價格。
三、同分組、同藥品許可證持有者且同品質條件藥品有二以上品項者,以最低支付價調整。
四、依前三款規定調整藥品支付價格後,其藥品支付價格低於同分組最高支付價百分之七十者,依同分組最高支付價百分之七十調整。但調整後之新支付價格不得高於其調整前之支付價格。
五、調整後之新支付價格,學名藥品不得高於原開發廠藥品。但具標準包裝及符合 PIC/S GMP,且其支付價格為基本價之藥品,不在此限。
六、保險醫事服務機構申報屬大包裝品項之最小單位,本保險藥品代碼末二碼為99者:以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調整。
第二大類藥品支付價格調整方式如下:
一、逾專利期第一年之藥品及其同分組品項,依下列方式調整價格:
(一)逾專利期藥品之支付價格,以下列方式取最低價調整:
1.藥物支付標準第二十七條第三款所定十大先進國家藥價(以下稱十國藥價)之最低價。
2.同分組品項加權平均銷售價格(GWAP)乘以一‧一五倍調整。但不得高於調整前之支付價格。
(二)同分組藥品,以該逾專利期藥品之調整幅度等比例調整。無該逾專利期藥品者,以同分組品項加權平均銷售價格(GWAP)乘以一‧一五倍調整。但不得高於調整前之支付價格。
二、逾專利期次年起至第五年之藥品及其同分組品項,依下列方式調整價格:
(一)逾專利期藥品之支付價格以同分組品項加權平均銷售價格(GWAP)乘以一‧一五倍調整。但不得高於調整前之支付價格。
(二)同分組品項,以該逾專利期藥品之調整幅度等比例調整。無該逾專利期藥品者,以同分組品項加權平均銷售價格(GWAP)乘以一‧一五倍調整。但不得高於調整前之支付價格。
三、依前二款公式調整後,屬同藥品許可證持有者之品項,有低規格品項支付價格高於高規格品項支付價格之情形者,依前條第二款方式調整。
四、調整後之新支付價格,學名藥品不得高於原開發廠藥品。但具標準包裝及符合 PIC/S GMP,且其支付價格為基本價之藥品,不在此限。
五、保險醫事服務機構申報屬大包裝品項之最小單位,本保險藥品代碼末二碼為99者:以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調整。
第三大類藥品,分為下列二類:
一、第一類:包含原開發廠藥品、符合 PIC/S GMP 之藥品。
二、第二類:第一類以外之藥品。
前條之同成分、同劑型品項中,第一個列入藥物支付標準品項之收載年,距藥商銷售資料採計期間截止年未逾十五年者,其同成分、同劑型品項支付價格調整方式如下:
一、暫調價格:
(一)以同分組分類品項之加權平均銷售價格(GWAP),為該品項暫調價格之目標值。該同分組分類之品項均無銷售資料,或各品項之銷售資料筆數皆未逾二十筆者,以同成分、同劑型品項前一年醫療費用申報數量最高之規格量品項所屬分組之目標值,依規格比例換算該分組分類之目標值。第二類藥品之目標值應以第一類藥品之目標值為上限。
(二)加權平均銷售價格(WAP) 達目標值百分之一百零五以上者,以目標值百分之一百零五為暫調價格;WAP低於目標值百分之一百零五者,以WAP為暫調價格,並以目標值百分之九十為暫調價格之下限。但暫調價格不得高於調整前之支付價格。
二、最大調降幅度:
(一)調幅在百分之十五以下者:不予調整。
(二)調幅超過百分之十五至百分之二十以下者:最大調降幅度為百分之二‧五。
(三)調幅超過百分之二十至百分之二十五以下者:最大調降幅度為百分之七‧五。
(四)調幅超過百分之二十五至百分之三十以下者:最大調降幅度為百分之十二‧五。
(五)調幅超過百分之三十至百分之三十五以下者:最大調降幅度為百分之十七‧五。
(六)調幅超過百分之三十五至百分之四十以下者:最大調降幅度為百分之二十二‧五。
(七)調幅超過百分之四十至百分之四十五以下者:最大調降幅度為百分之二十七‧五。
(八)調幅超過百分之四十五至百分之五十以下者:最大調降幅度為百分之三十二‧五。
(九)調幅超過百分之五十至百分之五十五以下者:最大調降幅度為百分之三十七‧五。
(十)調幅超過百分之五十五者:最大調降幅度為百分之四十。
三、本保險實施藥品費用分配比率目標制時,不受前款最大調降幅度規定之限制,並依下列方式調整價格:
(一)屬藥物支付標準所稱新藥,自保險人暫予收載生效日起,至藥商銷售資料採計期間之末日止,其期間在四年以內者︰
1.調幅在百分之五以下者︰不予調整。
2.調幅超過百分之五者:以調幅減百分之五後之數值調整支付價格,並以調整前支付價格為上限。
(二)非屬前目之品項者︰
1.調幅在百分之三以下者︰不予調整。
2.調幅超過百分之三者:以調幅減百分之三後之數值調整支付價格,並以調整前支付價格為上限。
四、前二款之調幅,指暫調價格與調整前支付價格之差距。
五、以最大調降幅度調整支付價格,其調幅減百分之十五後,仍低於最大調降幅度者,以調幅減百分之十五後之數值調整支付價格,並以調整前支付價格為上限。
六、同分組、同藥品許可證持有者、同分類且同品質條件藥品有二以上品項者,以最低支付價調整。
七、依前六款規定調整支付價格後,其支付價格低於同分組最高支付價百分之六十者,依同分組最高支付價百分之六十調整。但不得高於調整前支付價之二倍。
八、前款規定不適用於指示用藥。
九、調整後同藥品許可證持有者之同成分、同劑型藥品,低規格量品項支付價格,不得高於高規格量品項支付價格。其調整方式如下:
(一)同成分、同劑型品項:
1.以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之分組之規格量為常用規格量,並以該常用規格量品項調整後之新支付價格,作為其基準價格。
2.新支付價格生效日(含)前不列入藥物支付標準,且藥商銷售資料採計期間無銷售資料之品項,其支付價不列為規格調整之參考。
(二)前目品項屬錠劑及膠囊劑:同藥品許可證持有者之低規格量品項支付價不得高於前目基準價格,高規格量品項支付價不得低於前目基準價格,低規格量品項之支付價不得高於高規格量品項之支付價。
(三)第一目品項非屬錠劑及膠囊劑:同藥品許可證品項之低規格量品項支付價不得高於第一目基準價格,高規格量品項支付價不得低於第一目基準價格,低規格量品項之支付價不得高於高規格量品項之支付價。
十、調整後之新支付價格,同分組學名藥品不得高於原開發廠藥品。但具標準包裝及符合PIC/SGMP,且其支付價格為基本價之藥品,不在此限。
十一、同分組學名藥品項中,未符合 PIC/S GMP 者,其調整後之新支付價格不得高於符合 PIC/S GMP 者。
十二、保險醫事服務機構申報屬大包裝品項之最小單位,本保險藥品代碼末二碼為99者:以同藥品許可證各規格調整後最小單位之最低單價調整。
十三、含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液品項之 WAP 及GWAP,按每單位熱量計算,並依第一款至第五款調整後之同分組分類單價最低者,乘上總熱量後調整支付價格。
依前項方式調整後,屬調升價格者,不適用於指示用藥或未申報、不實申報而調降支付價格未滿一年之品項。
第十九條之同成分、同劑型品項中,第一個列入藥物支付標準品項之收載年,距藥商銷售資料採計期間截止年超過十五年者,其同成分、同劑型品項支付價格調整方式如下:
一、以同分組分類品項之加權平均銷售價格(GWAP),為該品項藥價調整之目標值。
二、第二類藥品之目標值,應以第一類藥品之目標值為上限。
三、同成分、同劑型品項,以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之分組之規格量為常用規格量,以該常用規格量之同分組分類品項加權平均銷售價格(GWAP)為基準。
四、同成分、同劑型品項低規格量之目標值,不得高於前款基準;高規格量之目標值,不得低於前款基準;低規格量之目標值不得高於高規格量之目標值。
五、個別品項以該分組分類之目標值乘以一‧一五倍調整,並以同分組調整前支付價格最高者為上限。
六、同分組分類品項無加權平均銷售價格(GWAP),以加權平均支付價格調整。
依前項方式或第二十三條調整後,同成分、同劑型屬低規格量品項之支付價格,不得高於高規格量者。其調整方式如下:
一、以各分組藥品前一年醫療費用申報數量最高之規格量為基準規格量,高規格品項之藥價低於基準規格量者,或低規格品項之藥價高於基準規格量者,以基準規格量之藥價調整。
二、高規格品項之藥價低於低規格量者,低規格品項以高規格之藥價為上限。第二類藥品之規格調整,以第一類藥品為上限。
三、新支付價格生效日(含)前皆不列入藥物支付標準,且藥商銷售資料採計期間皆無銷售資料之分組,其支付價不列為規格調整之參考。
含葡萄糖、胺基酸及脂肪乳劑之三合一營養輸注液品項之 GWAP 按每單位熱量計算,依GWAP乘以一‧一五倍調整,並以同分組調整前每單位熱量支付價格最高者為上限,乘上總熱量後調整支付價格。
依前三項方式調整後,屬調升價格者,不適用於指示用藥或未申報、不實申報而調降支付價格未滿一年之品項。