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編章節條文

法規名稱: 全民健康保險藥品價格調整作業辦法
法規類別: 行政 > 衛生福利部 > 社會保險目
第 二 章 藥價調查及調整
第 一 節 藥品市場實際交易價格之調查及未申報或不實申報之處理
藥品供應商(以下稱藥商)及保險醫事服務機構,應依本辦法規定,向保險人申報市場實際交易價格,作為調整藥品支付價格之依據。
前項藥商,指直接銷售藥品予保險醫事服務機構之所有藥商。
藥商依前條規定,應申報之範圍、內容及時程如下:
一、範圍:全民健康保險藥物給付項目及支付標準(以下稱藥物支付標準)收載之品項。
二、內容:
(一)本保險藥品代碼。
(二)藥商名稱。
(三)申報期間。
(四)聯絡電話。
(五)傳真電話。
(六)藥商統一編號。
(七)聯絡地址。
(八)保險醫事服務機構代碼。
(九)藥品銷售量︰應包含贈品量、藥品耗損,並扣除退貨數量。
(十)銷售總金額︰應包含營業稅,並扣除折讓金額及退貨金額。
(十一)銷售量合計及金額合計。
(十二)其他與銷售有關之資料。
三、時程:每季結束後第一個月二十日內,向保險人申報前一季之資料。
保險醫事服務機構依第四條規定,應申報之範圍、內容及時程如下:
一、一般藥品採購資料:
(一)範圍:藥物支付標準收載之品項。
(二)內容:藥商統一編號、名稱、地址及藥品品項之本保險藥品代碼。
(三)時程:每季結束後第一個月二十日內,向保險人申報前一季之資料。
二、特定藥品採購資料:以特約醫院申報為限,但必要時,經保險人抽樣之特約診所及藥局亦應申報。
(一)範圍:依保險人公告之品項。
(二)內容:
1.藥商名稱。
2.藥商統一編號。
3.聯絡電話。
4.聯絡地址。
5.申報資料年月。
6.傳真電話。
7.發票日期。
8.保險醫事服務機構代碼。
9.本保險藥品代碼。
10.藥品銷售量︰應包含贈品量、藥品耗損,並扣除退貨數量。
11.售藥總金額︰應包含營業稅,並扣除折讓金額及退貨金額。
12.發票號碼及發票註記。
13.其他與採購有關之資料。
(三)時程:依保險人公告之申報期限。
經檢舉有明確事證之案件,並符合下列四款條件者,保險人應進行機動性藥品市場實際交易價格調查(以下稱機動性調查):
一、藥商或藥局販售價格低於本保險支付價格百分之五十。
二、同分組品項有三個以上。
三、同分組最近一年保險醫事服務機構申報總計金額大於新臺幣(以下同)一億元以上。
四、非屬因符合品質條件而以劑型基本價支付之品項。
前項機動性調查之方式如下︰
一、保險人得抽取一定比率家數之保險醫事服務機構調查採購資料,進行支付價格之調整。
二、保險人應將被檢舉品項之同分組品項,併同調查及處理。
依市場實際交易價格調整藥品支付價格者,其申報資料經保險人採用之原則如下︰
一、經重新調整支付價格之品項,其調整生效日前之銷售量不列入計算。
二、公立醫院因合約規定無法調整售價者,自調整生效日後之銷售量資料,得不列入計算。
前項第二款情形,藥商應檢附證明文件影本,併同銷售資料,向保險人申報。
藥商未申報或經確認屬不實申報之品項,其處理方式如下:
一、未申報或不實申報品項,無同成分、同劑型產品可供替代,致影響民眾用藥權益者:以該品項之加權平均銷售價格百分之八十調整,且不得高於調整前支付價格百分之八十。
二、前款以外之未申報品項:不列入藥物支付標準。
三、不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者:
(一)不實申報不影響藥價調整結果者:調降支付價格,以同分組品項最低支付價百分之八十調整,且不得高於調整前支付價格百分之八十。
(二)不實申報致影響藥價調整結果者:
1.不實申報者為藥品許可證持有者或藥品許可證持有者相關子公司:該品項不列入藥物支付標準。
2.不實申報者為藥品經銷商:
(1)不實申報數量占率達百分之十以上:該品項不列入藥物支付標準。
(2)不實申報數量占率小於百分之十:
影響藥價調整幅度之任一因子達百分之六以上:該品項不列入藥物支付標準。
影響藥價調整幅度之二項因子皆小於百分之六:由藥品許可證持有者選擇下列方式之一辦理:
調降支付價格,以同分組品項最低支付價百分之八十調整,且不得高於調整前支付價格百分之八十;並返還因不實申報而增加本保險藥費支出金額{藥費支出金額=〔(原調整後支付價格)-(更正後調整支付價格)〕×〔前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量〕}。
該品項不列入藥物支付標準。
上述品項處理方式之選擇,經保險人通知藥品許可證持有藥商後,自發文日期三週內未選擇者,該品項不列入藥物支付標準。
3.前 2 之(1)、(2)所稱不實申報數量占率:
(1)多家藥品經銷商不實申報同一品項時,其不實申報銷售數量為各不實申報藥品經銷商銷售該品項數量之總和。
(2)不實申報數量占率之計算公式︰〔(不實申報藥品經銷商申報銷售該品項予所有保險醫事服務機構之數量)÷(所有藥商申報銷售該品項數量)〕×100%。
4.前 2 之(2) 所稱影響藥價調整幅度之因子,其計算公式如下:
(1)〔(原調整後支付價格)-(更正後調整支付價格)〕÷ 〔未調整前支付價格〕×100%。
(2)〔(原同分組加權平均銷售價格)-(更正後同分組加權平均銷售價格)〕÷〔原同分組加權平均銷售價格〕×100 %。
四、前三款藥品之生效日,自保險人同意日起,次二季之一日生效;屬同一藥品許可證之錠劑及膠囊劑品項,併同辦理。
五、因未申報或不實申報而不列入藥物支付標準或調降支付價格之品項,自生效日起一年後,同一許可證藥品得依藥物支付標準規定,重新向保險人建議收載。
前條藥商不實申報,指申報資料有下列情事之一,致墊高市場平均交易價格者:
一、未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓。
二、僅申報部分保險醫事服務機構交易資料。
三、其他足以影響調查結果正確性或完整性。
保險醫事服務機構未申報或申報資料經確認影響藥價調整正確性或完整性之品項,依下列方式處理:
一、自該次藥價調整生效日,回溯扣減其一年之藥費。
二、依全民健康保險特約醫事服務機構合約辦理。