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編章節條文

第 二 章 審議程序
第 三 節 醫療費用案件
醫療費用案件之審議申請,應填具申請書及案件明細(如附表一、二),
載明下列事項,由申請人蓋章:
一、保險醫事服務機構之名稱、代號及負責醫事人員之姓名。
二、請求之事項。
三、申請審議之事實及理由。
四、收受或知悉保險人複核通知之年、月、日。
五、病歷及其他有助於案件審查或發現真實之相關證明文件;其為文書者
,應添具繕本或影本。
六、保險人複核通知文件及有關文件資料繕本或影本。
七、年、月、日。
前項第三款事實及理由,應依所定格式之欄位填寫。
申請人檢送第一項附表二案件明細及其所載相關文件、資料,經由爭審會
指定系統以電子文件形式傳送者,免另備紙本及實體資料。但爭審會認有
必要時,得通知申請人檢附。
保險人依第八條第二項規定提出之意見書,應載明下列事項:
一、複核通知文件未附記事實及理由者,其事實及理由。
二、對申請人所主張各項爭點之意見。
三、據以作成複核通知之證據資料。
前項保險人複核通知文件之作成,如為實地審查、檔案分析、立意或隨機
抽樣審查之案件,應載明審查、分析及抽樣方式,並檢附相關資料。
醫療費用案件之審定,除第十八條第一項第四款規定外,準用第十八條及
第十九條之規定。
醫療費用案件經審定者,應載明下列事項,作成審定書:
一、保險醫事服務機構之名稱及代號。
二、主文、事實及理由。其中事實及理由部分,為雙方所不爭執者,得不
記載。
三、機關及其首長。
四、年、月、日。
前項第二款規定,於同一申請人在一定期間內本於同一特約所生二筆以上
之爭議審議案件,得僅記載有爭議之部分,無須逐筆記載;其為同類型且
審議結果相同者,亦同。
醫療費用案件經保險人依第八條第二項規定重新核定者,爭審會得免作成
第一項之審定書,逕行結案。
審定書應附記不服審定之救濟方法及其受理訴訟管轄行政法院。