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法規名稱: 農民健康保險條例 EN
生效狀態:

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本條例 110.12.22  增訂公布第 5-1  條條文施行日期,由行政院定之。
法規類別: 行政 > 行政院農業委員會 > 農民輔導目
第 四 章 保險給付
第 一 節 通則
被保險人於保險效力開始後停止前,發生保險事故者,被保險人、其受益人或支出殯葬費之人得依本條例規定,請領保險給付。
被保險人在保險有效期間所發生之傷害或疾病事故,於保險效力停止後,必須連續住院診療者,一年內仍可享有該項保險給付;住院診療之被保險人,經保險人自設或特約醫療機構認為可出院療養時,應即出院。
同一種保險給付,不得因同一事故,重複請領。
投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續,領取保險給付者,保險人應依法追還;並取消該被保險人資格。
被保險人有下列情形之一者,不予保險給付:
一、因戰爭變亂或因被保險人故意犯罪行為,以致發生保險事故。
二、被保險人無正當理由,不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查,或補具應繳之證件,或受益人不補具應繳之證件。
三、法定傳染病、麻醉藥品嗜好症、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、非緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血、掛號費、證件費及醫療機構所無設備之診療費。
保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項;必要時,得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。
被保險人、受益人或支出殯葬費之人領取各種保險給付之權利,不得讓與、抵銷、扣押或供擔保。
經保險人撤銷或廢止保險給付之核發者,已領取之保險給付有應繳還而未繳還情事,保險人得自保險給付對象請領之保險給付扣減之。
領取保險給付之請求權,自得請領之日起,因五年間不行使而消滅。
中華民國一百十年十二月七日修正之本條文施行前,已進行之領取保險給付請求權時效,於修正施行之日尚未完成者,自修正施行之日起,適用修正後規定,其修正施行前與修正施行後之時效期間合併計算。
第 二 節 生育給付
被保險人或其配偶合於下列情形之一者,得請領生育給付:
一、參加保險後分娩。
二、參加保險後早產。
中華民國一百十年十二月七日修正之本條文施行前分娩或早產者,其請領生育給付仍適用修正施行前之規定。
生育給付標準,依下列各款規定辦理:
一、分娩或早產者,按其事故發生當月之投保金額一次給與二個月。
二、雙生以上者,比例增給。
第 三 節 醫療給付
被保險人罹患傷病時,除緊急傷病外,應向保險人自設或特約之醫療機構申請診療。經特約醫療機構診斷建議住院治療者,得申請住院治療。
罹患普通疾病,申請住院診療前參加保險年資,應合計滿四十五日。
門診給付範圍如左:
一、診察(包括檢驗及會診)。
二、藥劑或治療材料。
三、處置、手術或治療。
前項費用,由被保險人自行負擔百分之十。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。
住院診療給付範圍如左:
一、診察(包括檢驗及會診)。
二、藥劑或治療材料。
三、處置、手術或治療。
四、膳食費用三十日以內之半數。
五、農保病房之供應以公保病房為準。
前項第一款至第三款及第五款費用,由被保險人自行負擔百分之五。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。
被保險人自願住較高等病房者,除依前項規定負擔外,其超過農保病房之費用,由被保險人負擔。
第二項及前條第二項之實施日期及辦法,應經立法院審議通過後實施之。
被保險人因傷病住院診療,住院日數超過一個月者,每一個月應由醫療機構辦理繼續住院手續一次。
住院診療之被保險人,經保險人自設或特約醫療機構診斷可出院療養者,應即出院;如不出院時,其繼續住院所需費用,由被保險人負擔。
被保險人有自由選擇保險人自設或特約醫療機構診療之權利。但有特別規定者,從其規定。
被保險人因傷病而致身心障礙,經領取身心障礙給付後,不得以同一傷病,申請住院診療。
被保險人診療所需費用,由保險人逕付其自設或特約之醫療機構,被保險人不得請領現金。
被保險人因緊急傷病須立即治療,在保險人自設或特約醫療機構以外之醫療機構門診或住院診療者,應於門診結束或出院之翌日起二個月內,檢具醫療證明及費用憑證,交由投保單位專案向保險人申請給付。但其費用超過保險人支付特約醫療機構費用規定標準者,其超過部分由被保險人自行負擔。
本保險之特約醫療機構,其特約與管理辦法及診療費用支付標準,由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。
投保單位填具之門診就診單或住院申請書,不合保險人醫療給付規定,或虛偽不實,或交非被保險人使用者,其全部診療費用,應由投保單位負責償付。但非因可歸責於投保單位之事由所致者,保險人得請投保單位協助向被保險人求償。
特約醫療機構,對被保險人之診療不屬於醫療給付範圍者,其診療費用,應由醫療機構或被保險人自行負擔。
第 四 節 身心障礙給付
被保險人因遭受傷害或罹患疾病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,如身體遺存障害,適合身心障礙給付標準規定之項目,並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久身心障礙者,得按其當月投保金額,依規定之身心障礙等級及給付標準,一次請領身心障礙給付。
被保險人於保險人指定醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日死亡者,不予身心障礙給付。
第一項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準,由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。
被保險人之身體原已局部身心障礙,再因傷害或疾病致身體之同一部位身心障礙程度加重或不同部位發生身心障礙者,保險人應按其加重或新增部分之身心障礙程度,依身心障礙給付標準計算發給身心障礙給付。但合計最高以第一等級給付之。
前項被保險人在保險有效期間原已局部身心障礙,而未請領身心障礙給付者,保險人應按其加重後之身心障礙程度,依身心障礙給付標準計算發給身心障礙給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。
保險人為審核身心障礙給付之需要,得遴聘具有臨床或實際經驗之醫學專家審查農民健康保險身心障礙診斷書、檢查紀錄或有關診療病歷;保險人認為有複檢必要時,並得另行指定醫院或醫師複檢。
被保險人依第三十六條規定領取身心障礙給付後,經保險人認定不能繼續從事農業工作者,其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日二十四時終止。
第 五 節 喪葬津貼
被保險人死亡時,按其當月投保金額,給與喪葬津貼十五個月。
前項喪葬津貼,由支出殯葬費之人領取之。