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法規名稱: 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法
修正日期: 民國 100 年 03 月 25 日
第 1 條
本辦法依全民健康保險法 (以下簡稱本法) 第三十六條第二項規定訂定之
第 2 條
保險對象經特約醫院、診所醫師確定為本法第三十六條所稱之重大傷病,
其範圍如附表,得檢具下列文件,向保險人申請重大傷病證明:
一、全民健康保險重大傷病證明申請書。
二、特約醫院、診所開立之診斷證明書。診斷證明書自開立日起三十日內
有效,逾期不予受理。但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳
章者,得免送診斷證明書。
三、身分證明文件影本。
四、病歷摘要或檢查報告等資料。
前項申請書及證明書之診斷病名欄,應加填國際疾病分類碼。
特約醫院、診所為服務就醫之保險對象,得彙總第一項所列文件代辦申請
重大傷病證明。如為爭取時效,得先行造冊以傳真或專人送達方式向保險
人提出申請,並於申請之日起一個月內補送第一項所列文件。
急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)及早產兒出生後三個月內因神
經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟(含支氣管)等之併發症住院者,其重大傷
病由診治醫師逕行認定,免依第一項規定申請重大傷病證明。
第 3 條
重大傷病證明之核定,以保險人受理之日起,十個工作日內為之,並通知
申請人或代辦申請之特約醫院、診所。
前項期間如需補充相關文件者,自資料送達保險人之日起算。
第 4 條
申請人對重大傷病證明核定結果有異議時,得於保險人通知到達之日起三
十日內,提出書面申復,保險人應於收到申復文件之日起三十日內核定。
前項核定日期之計算,需保險醫事服務機構協助提供個案病歷或診療相關
文件者,自文件送達保險人之日起算。
第 5 條
重大傷病證明有效期限,依據全民健康保險重大傷病範圍規定,並以保險
人受理日期為重大傷病證明生效日。
重大傷病證明有效期限屆滿,保險對象得依第二條規定,重新申請。
重大傷病證明於有效期限內如有遺失或損毀,保險對象得檢具遺失補領申
請書及身分證明文件向保險人申請補發。
第 6 條
保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫,其免自行負擔費用之範圍如
下:
一、重大傷病證明所載之傷病,或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。
二、因重大傷病門診,當次由同一醫師併行其他治療。
三、因重大傷病住院須併行他科治療,或住院期間依病情需要,併行重大
傷病之診療。
保險對象如因重大傷病住院,並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證
明,其當次住院免自行負擔費用;如以住院期間之檢驗報告,於出院後才
確定診斷提出申請者,施行該確定診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用

前開住院免部分負擔日期之計算,以當次住院第一日起至重大傷病證明有
效期限屆滿;同一疾病由急診轉住院者,以急診第一日起算。
第 7 條
保險對象因分娩就醫者,免自行負擔費用,如因分娩引起之合併症或生產
後當次住院併行其他治療所必須之相關診療費用,亦免除其自行負擔費用
第 8 條
保險對象接受本保險所訂預防保健服務項目者,免自行負擔費用,醫師並
得視其病情需要,由同一診治醫師併行其他一般診療者,亦免除其自行負
擔費用。
第 9 條
保險對象於山地離島地區醫療院所門診、住院或接受居家照護服務者,免
自行負擔費用。
第 10 條
符合本法第三十六條規定之保險對象,如因緊急就醫或不可歸責於保險對
象之事由,就醫時仍自行負擔本法第三十三條及第三十五條所定之費用者
,得檢具下列書據,向其所在地之保險人申請核退費用:
一、醫療費用核退申請書。
二、醫療費用收據正本及費用明細。其收據正本及費用明細如有遺失或供
其他用途者,應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本
,並註明無法提出原本之原因。
三、診斷書或證明文件。
前項情形如原診治之特約醫院、診所尚未向保險人申報費用者,保險對象
得向其辦理退費。
第 11 條
本辦法自發布日施行。