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相關法條

解釋字號: 釋字第 524 號
全民健康保險法 (民國 112 年 06 月 28 日 ) EN
本保險下列事項由全民健康保險會(以下稱健保會)辦理:
一、保險費率之審議。
二、保險給付範圍之審議。
三、保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配。
四、保險政策、法規之研究及諮詢。
五、其他有關保險業務之監理事項。
健保會為前項之審議或協議訂定,有減少保險收入或增加保險支出之情事時,應請保險人同時提出資源配置及財務平衡方案,併案審議或協議訂定。
健保會於審議、協議本保險有關事項,應於會議七日前公開議程,並於會議後十日內公開會議實錄;於審議、協議重要事項前,應先蒐集民意,必要時,並得辦理相關之公民參與活動。
健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成之;其中保險付費者代表之名額,不得少於二分之一;且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。
前項代表之名額、產生方式、議事規範、代表利益之自我揭露及資訊公開等有關事項之辦法,由主管機關定之。
健保會審議、協議訂定事項,應由主管機關核定或轉報行政院核定;其由行政院核定事項,並應送立法院備查。
第一類至第四類及第六類保險對象有下列各類所得,應依規定之補充保險費率計收補充保險費,由扣費義務人於給付時扣取,並於給付日之次月底前向保險人繳納。但單次給付金額逾新臺幣一千萬元之部分及未達一定金額者,免予扣取:
一、所屬投保單位給付全年累計逾當月投保金額四倍部分之獎金。
二、非所屬投保單位給付之薪資所得。但第二類被保險人之薪資所得,不在此限。
三、執行業務收入。但依第二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入,不在此限。
四、股利所得。但已列入投保金額計算保險費部分,不在此限。
五、利息所得。
六、租金收入。
扣費義務人因故不及於規定期限內扣繳時,應先行墊繳。
第一項所稱一定金額、扣取與繳納補充保險費之方式及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之。
本保險之保險費、滯納金,優先於普通債權。
醫療服務給付項目及支付標準,由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂,報主管機關核定發布。
藥物給付項目及支付標準,由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂,並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見,報主管機關核定發布。
前二項標準之擬訂,應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之;其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時,其結果並應於擬訂前公開。
第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法,由主管機關定之。
保險對象依第四十三條及第四十七條規定應自行負擔之費用,應向保險醫事服務機構繳納。
保險醫事服務機構對保險對象未依前項規定繳納之費用,催繳後仍未繳納時,得通知保險人;保險人於必要時,經查證及輔導後,得對有能力繳納,拒不繳納之保險對象暫行停止保險給付。但保險對象於依家庭暴力防治法之規定受保護期間時,不適用之。
下列項目不列入本保險給付範圍:
一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。
保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件,經專業審查有下列情形之一者,應不予支付,並載明理由:
一、非必要住院。
二、非必要之主手術或處置。
三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。
四、病情不穩定,令其出院。
五、病情與主診斷碼不符,次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。
前項申報案件,有下列情形之一者,得以適當之診斷關聯群碼核付:
一、主診斷碼不適當,但次診斷碼經認定可列為主診斷碼。
二、次診斷碼、處置碼不適當。