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全國法規資料庫

列印時間:111/11/29 08:44
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相關法條

解釋字號: 釋字第 723 號
保險醫事服務機構當月份之醫療服務案件費用申報,應於次月二十日前為之。採電子資料申報者,得分一日至十五日及十六日至月底兩段為之。採網路或電磁紀錄申報者,並應於次月五日及二十日前,檢送醫療費用申報表單。
保險醫事服務機構所申報之醫療費用,未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定應扣減醫療費用十倍金額、停止特約、或終止特約者,自保險人受理申報醫療費用案件、申復案件之日起逾二年時,保險人不得追扣。
對於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準有明確規範,於保險人受理申報案件二年內,經檔案分析發現違規者,保險人得輔導並追扣其費用,其經審查核減之同一部分,不得重複核扣。
保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用,且無第三條第二項所列情事者,保險人應依下列規定辦理暫付事宜:
一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者,暫付八成五。
二、核付紀錄滿三個月以上者,以最近三個月核減率之平均值為計算基準,其暫付成數如附表一。
三、每點暫付金額以一元計算,計算至百元,百元以下不計。屬各醫療給付費用總額部門(以下稱總額部門)之保險醫事服務機構,每點暫付金額,以最近三個月預估點值計算,計算至百元,百元以下不計,但每點暫付金額仍以不高於一元為限。
四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用,經保險人審查後,其核定金額低於暫付金額時,保險人應於應撥付醫療費用中抵扣,如不足抵扣,應予以追償。
前項第三款屬各總額部門醫療費用每點暫付金額,保險人得另與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體,共同擬訂每點暫付金額訂定原則,並依本法第六十一條第四項規定研商後,由保險人報請主管機關核定後公告。
藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構所適用之每點暫付金額,比照西醫基層總額部門計算。
保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療費用案件,保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定,屆期未能核定者,應先行全額暫付。
前項醫療費用之核定、爭議及行政爭訟案件,每點核定金額之計算依下列規定辦理:
一、以最近一季結算每點支付金額計算,或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。
二、受理當月之預估點值尚未產出時,則以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。
三、保險人得另與各總額部門審查業務受託專業機構、團體或各總額相關團體,共同擬訂每點核定金額訂定原則,並依本法第六十一條第四項規定研商後,由保險人報請主管機關核定後公告。
藥局、醫事檢驗所、醫事放射所、物理治療所及職能治療所等接受處方機構所適用之每點核定金額,比照西醫基層總額部門計算。
非屬各總額部門之保險醫事服務機構,每點核定金額,以一元計算;若總核定點數超過全民健康保險會協定當年度該項服務之預算時,依本法第六十二條第三項辦理。
本辦法第六條及第十條所稱預估點值,依下列原則辦理:
一、點數:依受理當月送核及補報之申請點數計算,加計預估核減率。
二、跨區就醫比例:一至六月以前一年上半年跨區就醫比例估算,七至十二月以前一年下半年跨區就醫比例估算。
資料來源:全國法規資料庫